Bibliografía Anotada 2: La ética de las Bases de Datos del Sector Salud

Jon Snaedal es un médico geriatra islandés especialista en ética médica, y ex presidente de la Asociación Médica Mundial, asociación médica internacional con intereses corporativistas preocupados por los efectos que la crisis del capitalismo mundial pueda tener en la delegación de funciones tradicionalmente reservadas a los médicos en otros profesionales de la salud, con un enfoque que pareciera más centrado en la pérdida de privilegios (y fuentes de ingresos económicos) de la casta médica que en la satisfacción de las necesidades de la gente en materia de salud.
Snaedal presenta sus comentarios sobre “La ética de las Bases de Datos del Sector Salud” en este artículo (1) que salió publicado en 2002, en una revista en red: EHealth Internacional, dirigida a profesionales diversos del área de la salud e interesados en la vinculación de las tecnologías de información y comunicación al sector, y llama la atención hacia aspectos éticos del uso de bases de datos para información de salud. Se trata de un comentario de opinión del autor (sin bibliografía citada) sobre un tema controversial.
El uso de bases de datos con fines de investigación, epidemiológicos y de diseños de políticas de salud tiene ya una larga trayectoria, sin embargo, el uso de bases de datos amplias con información detallada individual de las personas sobre salud presenta consideraciones éticas que deben ser abordadas al tomar decisiones de políticas de salud en este asunto.
Snaedal comenta la experiencia de Islandia, con una base de datos nacional de salud desde 1998, de todos los pacientes del país, alimentada por los datos generados (incluyendo información genética proveniente de muestras de sangre) por todas las y los médicos del país y todas las instituciones de salud, con información que sería manejada por una empresa privada de manera exclusiva por 12 años. Se partió de la presunción del consentimiento de todos los pacientes para que sus datos entrasen en la base. Esta base de datos podría estar violando algunos de los principios establecidos en la declaración de Lisboa sobre los Derechos de los Pacientes, Código Internacional de Ética Médica (declaración de Ginebra) y la Declaración de Helsinki, tales como el derecho del paciente de ser informado que sus datos serán conocidos por un tercero (aunque no pueda oponerse a ello por razones epidemiológicas o de otro tipo), a la confidencialidad de la relación médico-paciente, a oponerse a dar su consentimiento (salvo en ciertos casos) y a su derecho de exigir que sus datos sean borrados de la base de datos (si están registrados de manera individual). Cierra el artículo Snaedal planteando a modo de pregunta (2), algunas cuestiones relevantes sobre las relaciones entre control de la información, poder financiero y control sobre el avance del conocimiento y la necesidad de establecer regulaciones para evitar los abusos, especialmente teniendo en cuenta que los cambios en el uso y desarrollo de las tecnologías de comunicación e información a futuro pueden convertir algo hoy no individualizable y seguro en datos personalizados utilizables por terceros.

Se plantea aquí el dilema ético de hasta que punto del derecho individual del paciente se contrapone al derecho del colectivo, debiendo prevalecer en ese caso la salud pública colectiva sobre la defensa del deseo individual del paciente con un adecuado balance (he ahí el dilema ético). Allí, en mi opinión, el regulador tiene que ser el Estado, y las bases de datos con fines epidemiológicos, de control de calidad, de salud colectiva, de diseño y seguimiento de políticas públicas en salud, tienen que estar bajo en control del estado (de ninguna manera de empresas privadas con intereses económicos particulares), en cuyo caso prevalece el interés general sobre el del paciente individual, garantizando siempre el Estado la confidencialidad de los datos individuales. Por otra parte, en el caso de las bases de datos con fines de investigación o de otro tipo en manos privadas, se debe preservar el derecho del paciente a participar o no con su información confidencial en determinado estudio, y la necesidad del consentimiento informado previo. El dilema ético deriva en un dilema político, en el sentido de control del poder, y en un dilema económico, por el uso del la información con fines comerciales vinculados a los enormes capitales transnacionales que se mueven alrededor de la industria de la enfermedad (que no de la salud…).



Referencias

(1) Snaedal, Jon (2002): The ethics of health sector databases. EHealth International 2002, 1:6 Consultado en la red el el 24-9-09 a las 16 h, en http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=135527&blobtype=pdf y disponible también en: www.ehealthinternational.org/content/1/1/6

(2) “It is said that in the modern information society the key to power is information. Could it be that the same applies to health information?” Snaedal, Jon (2002): The ethics of health sector databases. EHealth International 2002, 1:6

Bibliografía anotada 1: ¿Es necesario un Plan Nacional de Tecnologías de Información y Comunicaciones del Sector Salud?

RESUMEN

La utilización de las tecnologías de información y comunicación (TIC’s) en el sector salud ha tenido una extensión en los países latinoamericanos más lento que su aplicación en otros sectores como el financiero. Los intereses económicos que giran alrededor de su implantación hacen relevante la comprensión de los diferentes aspectos involucrados en su aplicación. La elaboración de planes comunes (nacionales y latinoamericanas) basadas en la priorización de las necesidades de la comunidad y en la resolución de los problemas más críticos, la complementariedad y compatibilidad de las propuestas, los acuerdos de estandarización y legislación, el uso del software libre, el idioma español y en fin, la unión para buscar soluciones comunes a problemas comunes puede convertir en una oportunidad inédita para la región lo que ahora es sólo un desafío más.

PALABRAS CLAVE

Cibersalud, tecnologías de la información y las comunicaciones, historia clínica electrónica, telesalud, telemedicina. teleducación

En la 58° Asamblea Mundial de la Salud (1) se aprobaron resoluciones y decisiones sobre el tema de la cibersalud, definida como:

“(…)el apoyo que la utilización costo eficaz y segura de las tecnologías de la información y las comunicaciones ofrece a la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, así como la educación, los conocimientos y las investigaciones en materia de salud, (…)”.

En La definición de la OMS se resaltan varios aspectos sustanciales del tema: costo, seguridad, inclusión, documentación sanitaria, investigación y educación en salud. A partir de esta definición básica podemos desglosar algunos de los elementos constitutivos del concepto y a la vez algunos de los escollos y de las limitaciones que ha tenido la cibersalud para extenderse por latinoamérica.

El problema de los costos tiene dos vertientes importantes, y que se vinculan directamente con aspectos éticos de la salud: en primer lugar la relacionada con la manera en la que la cibersalud pueda llegar a convertirse en un elemento adicional de dominación, control y exclusión de los países latinoamericanos por los centros hegemónicos del poder (que son también los centros de mayor desarrollo tecnológico) y a la vez el riesgo de generar un incremento de las brechas nacionales, al poner al acceso de las clases económicamente privilegiadas las ventajas que pueda determinar la disponibilidad de una tecnología costosa, heterogéneamente distribuida y en muchos casos elitesca. El convertir a la cibersalud en un camino de democratización o de profundización de las brechas (ahondando la brecha digital) dependerá en buena medida de las decisiones que los estados tomen en ese ámbito.

La carrera de la obsolescencia programada con la que las grandes transnacionales que dominan el mundo del software y hardware controlan el mercado, generando a una velocidad vertiginosa nuevas opciones tecnológicas que inviabilizan el mantenerse al día si no se compra un nuevo equipo y un nuevo programa, cada vez más potente y también cada vez más apartado probablemente de las verdaderas necesidades de la salud mundial, cada vez más desechable y menos amigable con el ambiente, cada vez más regido por las leyes del mercado y no por las de la solidaridad y el sentido común (entendido como la orientación hacia lo comunitario, hacia lo de todos, lo que da a cada quien según sus necesidades y pide a cada cual según sus capacidades…). Se corre entonces el riesgo de aumentar la “brecha digital”, al aplicar las tecnologías de comunicación e información a la salud. Ante la tarea de adaptar propuestas foráneas, especialmente en lo que a software se refiere, habría que plantearse la creación y el desarrollo de propuestas propias, surgidas de las necesidades de la gente y estrechamente nacidas del seno de los más vulnerables, pensadas para la inclusión y no para la dominación o el control, para la solidaridad y no para la explotación.

Pero, más allá de los riesgos, se trata de verdaderas oportunidades de crecimiento e integración, y podría ser este tema de la cibersalud un agente vinculador latinoamericano y suramericano, especialmente si los estados logran ponerse de acuerdo para generar planificaciones complementarias para desarrollar compatiblemente la cibersalud en nuestros predios. ¿No podríamos acaso pensar en una historia clínica electrónica latinoamericana, en foros virtuales de salud en español de América, o en bases de datos de salud pública compatibles?, ¿no es acaso esta un oportunidad, ahora que todavía los desarrollos están comenzando, para distribuir las tareas y luego compartir los resultados?, ¿es absurdo acaso pensar en un sistema con historia venezolana, sistema de manejo de imágenes brasileño, interfase para laboratorio uruguaya y control farmacéutico argentino, por decir algo?

El tema de la seguridad de la información ha sido usado en ocasiones como un posible obstáculo legal para el desarrollo de la historia clínica electrónica, sin embargo, pese a la vulnerabilidad relativa pareciera estar universalmente aceptada la seguridad de los datos electrónicos incluso en la web mundial, y prueba fehaciente de ello es la globalización de las transacciones financieras electrónicas (desde las cuentas de los estados y los grandes capitales, hasta el usuario individual del cajero electrónico, por poner un ejemplo). ¿Qué ha impedido un desarrollo similar de la información de salud? Posiblemente la respuesta esté justamente en los intereses económicos que giran alrededor del mundo financiero, y la poca plusvalía económica que se piensa que podría generar la informatización de la historia clínica electrónica, las bibliotecas virtuales en salud, y el cyberaprendizaje en salud. Sin embargo, las leyes sobre firma electrónica, y la validez jurídica que a partir de allí podría darse a la historia clínica electrónica, podrían abrir caminos en la dirección correcta, teniendo en cuenta que (pese a la vulnerabilidad de los datos electrónicos) la posibilidad de alterar datos o tener acceso a información confidencial almacenada en papel en cualquiera de nuestros hospitales es probablemente mucho más sencilla de lo que sería alterar una base de datos electrónica que tenga los controles de seguridad correspondientes.

La historia clínica electrónica requiere también un número de información único para cada paciente, que habitualmente es el número de la cédula de identidad o del documento de identidad nacional, pero ello genera la dificultad de excluir el período que transcurre desde el nacimiento hasta el momento en que se emite el documento. Lo ideal sería que la asignación del número único de identificación se hiciese al momento del nacimiento, abriéndose entonces una historia única para el resto de la vida de la persona que registraría los datos de salud incluyendo los relacionados con el período perinatal. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de los partos en Venezuela son institucionales y atendidos por médicos, el problema sería relativamente fácil de resolver asignando los número en todos los establecimientos de salud donde se atiendan partos. Este mismo número sería el que se registraría en el registro civil al emitir la partida de nacimiento, y posteriormente la cédula de identidad y el registro electoral permanente. Los datos de filiación, dirección, edad, fecha y lugar de nacimiento y los datos básicos de salud estarían permanentemente actualizados de manera cruzada, sin requerir que se repita la misma información en múltiples lugares. Aún más, los sistemas de información biométrica (como la “captahuellas” asociada al registro electoral), y el proceso que actualmente se desarrolla en Venezuela de registro electrónico de huellas digitales y de depuración del registro electoral y del registro civil, nos colocan en posición privilegiada para discutir sobre la conveniencia de vincular las bases de datos existentes a una primera historia clínica electrónica con un número único de identificación a partir del cual se pueda acceder (con las barreras de seguridad correspondientes) a información clínica relevante de cada persona, a partir de la cual se pueda también generar los correspondientes alertas epidemiológicos y la información relevante que permita planificar sobre bases firmes las políticas de salud del estado, y las respuestas ante emergencias epidemiológicas o sanitarias.

En lo que respecta a la investigación en salud, la creación de registros nacionales electrónicos daría un salto en términos de velocidad y confiabilidad de la información recabada, que podría además permitir la actuación efectiva en temas de salud pública. Por poner un ejemplo sencillo, si asignamos un número único de identificación al nacer a la persona, ligado a una historia clínica electrónica disponible en todos los establecimientos de salud o actualizable por localidades (de acuerdo a la disponibilidad tecnológica de cada comunidad) y vía web, podríamos tener el seguimiento exacto y la generación de alertas en caso de fallas en el cumplimiento del programa de vacunación previsto para cada niñ@ nacid@ en el país. Este alerta automático podría generar por localidad al médico comunitario la lista de las personas que no han completado el esquema de inmunizaciones, y activar las acciones necesarias para corregir la situación y detectar tal vez otros problemas adicionales que pudieran existir en ese potencial paciente pediátrico asociados a la situación de exclusión de la cual la no cobertura de inmunizaciones es un indicador. Si sabemos que controlando las enfermedades prevenibles por vacunas estamos incidiendo de manera muy directa y significativa en la reducción de la mortalidad infantil, esta estrategia podría ser una de las rutas a acelerar en busca del cumplimiento de las “metas del milenio” que en materia de salud estableció la OMS y que incluyen de manera prioritaria la reducción de la mortalidad infantil.

El acceso a la información en salud, tanto por parte de los profesionales de la salud como por parte de las comunidades, permite tener una respuesta a problemas como los relacionados con el déficit de especialistas en los hospitales públicos venezolanos, y el amplio acceso que en nuestro país existe a sistemas de comunicación como telefonía (fija y móvil), Internet (en CBIT, Infocentros, y otros) y próximamente a la comunicación satelital a través del satélite Simón Bolívar convierten a las tecnologías de comunicación e información como elementos a considerar en la solución de problemas de recursos humanos y de difusión de la salud comunitaria.

En el 2006 la OMS publica el Report of the WHO Global Observatory for eHealth: Needs of the Member States (TOOLS&SERVICES) (2) que engloba los resultados de una encuesta aplicada en el mundo y respondida por 93 países, en ella se resumen las necesidades de herramientas y servicios de cibersalud (eHealth) de los países participantes. La encuesta preguntaba sobre 10 aspectos a responder con selección simple indicando si esa herramienta les parecía: inútil, poco útil, moderadamente útil, muy útil o extremadamente útil, si la OMS ofreciese prototipos genéricos para la adaptación en cada país. Más de 70% de los países consideraron muy útil o extremadamente útiles a todas las herramientas consultadas, a saber:

1.- Historia Clínica Electrónica (eHR): incluyendo medicamentos, laboratorio

2.- Sistema de Información de Pacientes (PIS): soporta actividades clínicas y administrativas en pacientes hospitalizados, sin acceso multimedia (a diferencia de la historia electrónica)

3.- Sistema de Información Hospitalario (HIS): sistemas de información adminsitrativa, citas, planificación, presupuesto y personal.

4.- Sistema de Información del Médico General (GPIS): sistema de datos de atención primaria, puede incluir laboratorio y aspectos administrativos

5.- Registro electrónico nacional: base de datos con temas específicos de salud como natalidad, mortalidad, cancer, diabetes, y otros de interés epidemiológico

6.- Registro nacional de medicamentos

7.- Directorio de profesionales e instituciones de salud (DSS)

8.- Sistema de soporte para la toma de decisiones clínicas

9.- Telesalud: incluye telemedicina y segundas opiniones, es el uso de las TIC’s como soporte para proveeer asistencia en salud o como alternativa a la atención profesional directa, telediagnóstico, segundas opiniones, teleconsulta, telecuidado o teleatención (domiciliaria o en ambulatorios sin médicos)

10.- Información Geográfica: aplicaciones para captura, integración, análisis y presentación de datos geográficos relacionados con coordenadas geográficas.

Adicionalmente, varios países consideraron necesarias otras herramientas como:

1.- Educativas para profesionales: en salud pública, biblioteca virtual y bases de datos para soporte de medicina basada en evidencias. Teleducación.

2.- Para asistencia en salud: telecuidado en casa, diagnóstico remoto, sistema de información radiológica (RIS) y sistemas de información de laboratorio

3.- Sistemas Administrativos: sistema de información financiera, sistema de referencia de pacientes, financiamiento para cibersalud

4.-Salud Pública y políticas de salud: sistemas de seguimiento de enfermedades, monitoreo y asesoría en salud pública, vacunas, portal nacional de cibersalud y sistema global de información de salud

5.- Requerimientos técnicos: sistemas basados en software libre, estandarización de métodos, herramientas integrables e integradas

6.- Herramientas para los ciudadanos. Sistemas de información de salud personal

Se recibieron también recomendaciones de los países participantes en la encuesta de Observatorio de la OMS sobre la conveniencia del uso de herramientas genéricas basadas en códigos abiertos (software libre, de uso obligatorio en nuestro país) que se puedan interrelacionar entre sí, así como la elaboración de guías o pautas conjuntas y normas comunes para Latinoamérica en esta área.

La estandarización de protocolos es prioritaria si pensamos en soluciones a largo plazo, así como en complementariedad en Latinoamérica para avanzar con velocidad y costos razonables en las herramientas útiles a desarrollarse en español, basadas en software libre, susceptibles a estar disponibles en la web, compatibles y complementarias entre sí, con protocolos de comunicación uniformes y un número único de registro.

Y la estandarización pasa por hablar un lenguaje común cuando a TIC´s en salud nos referimos, para poder a partir de ello elaborar posibles propuestas de trabajo conjunto latinoamericano, priorización y complementariedad. Proponemos con Velez (3), 4 áreas de trabajo fundamentales:

1.- Incorporación de software y hardware para administración y gerencia:

-funcionamiento administrativo

-control de inventario

-gerencia y planificación (gestión de salud)

-contraloría social y participación comunitaria

2.- Incorporación de software y hardware para manejo clínico de pacientes:

-comunicación e intercambio entre distintos establecimientos de salud

-historia clínica electrónica, incluyendo: informatización de imágenes (DICOM), expediente clínico, compatibilidad con equipos de laboratorio clínico (HL7), órdenes médicas (prescripción, dosificación, interacciones, administración), protocolos de atención y guías prácticas

-prevención y detección de errores

-telemedicina, teleradiología: formación, solución parcial al déficit

-vigilancia epidemiológica automatizada

3.- Aspectos éticos, legales, socioeconómicos y políticos de la incorporación de software y hardware para manejo clínico de pacientes:

-el tema de la privacidad y confidencialidad del acto médico

-la vulnerabilidad y dependencia (equipos, hardware, software, redes de Internet): política, económica

-firma electrónica

-la información de salud en la red

-el número único de registro de salud desde el nacimiento

4.- Educación, capacitación e investigación en salud

- orientada no solamente a los profesionales de la salud, sino orientada también a las necesidades de la salud comunitaria, de las personas.

-Bibliotecas virtuales,

-bases de datos de medicina basada en evidencia

A MANERA DE CONCLUSIÓN:

Lo complejo e interdependiente de los distintos aspectos a considerar obliga a plantearse soluciones integrales, abordadas posiblemente por múltiples equipos que requieren una coordinación clara y seguir políticas nacionales (y ¿por qué no latinoamericanas?), cuyos lineamientos, cronogramas y responsables tendrían que estar claramente establecidos y de los cuales ya existen algunas experiencias preliminares recientes en algunos países latinoamericanos. En todo momento se plantea “la necesidad de sensibilizar tanto al sector de la salud como al de las TIC para que el tratamiento de Información enfatice su desarrollo hacia actividades que tengan que ver con la razón de ser del sistema, es decir, el paciente” (4) priorizando lo asistencial, comunitario o relacionado con la salud pública sobre lo administrativo, tomando entonces una dirección opuesta a la que llevan la mayoría de los desarrollos de herramientas comerciales de historia clínica electrónica disponibles en el mercado internacional (basados en software propietario, diseñados para la administración, facturación y las cuentas y no para el manejo clínico del paciente).

Esta maraña de caminos solo puede llevar a un buen destino si se planifica de manera rápida, conciente y eficiente sobre las Tecnologías de Información y Comunicaciones del Sector Salud, no solamente haciendo un plan nacional encada uno de nuestros países, sino avanzando un paso más para plantearnos un plan latinoamericano plurianual, en la ruta de la unión latinoamericana.

BIBLIOGRAFÍA

(1) 58ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD p 128 WHA58.28 Cibersalud (red oms58_28-sp.pdf) (Novena sesión plenaria, 25 de mayo de 2005 -

Comisión A, séptimo informe)”

(2)Report of the WHO Global Observatory for eHealth Needs of the Member States (TOOLS&SERVICES) 2006 Consultado en la red el 3-4-08 en: www.who.int http://www.who.int/goe/en/

(3) Vélez, Jorge Alberto: Acerca de las Tecnologías de Información y Comunicación en el escenario de salud de LAC. 2005. Documento preparado para la Consulta Regional

del Programa Pan Américas IDRC Montevideo, 29 y 30 de noviembre de 2005 Consultado en la red el 21-3-08 en: http://www.idrc.ca/uploads/user-S/113517594213_Paper_E-Salud_JVelez.pdf

(4) Misterio de Comunicaciones de Colombia. Plan Nacional de Tecnologías de Información y Comunicaciones de Colombia 2008-2019. Documento Beta Mesa Nacional de TIC en el Sector Salud. Bogotá, 29 de Octubre de 2007